ELNEC-J看護教育プログラム開催申請フォーム

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(※)印のついている項目は必ずご入力ください。

開催日（開始） (※)
開催日（終了） (※)
備考	記載例）1日、15日の2日間開催
開催地　都道府県 (※)
開催地　市区町村 (※)
開催責任者　氏名 (※)
開催責任者　ふりがな (※)
開催責任者　所属施設名 (※)
開催責任者　職名 (※)	看護部長施設長看護協会長その他 ※その他を選択した方は、下記に詳細をご入力ください。
その他の場合の職名	開催責任者の職名「その他」を選択した方はご入力ください。
実施責任者　氏名 (※)
実施責任者　ふりがな (※)
実施責任者　所属施設名 (※)
実施責任者　職名	専門看護師認定看護師その他 ※専門看護師、認定看護師を選択した方は、下記に領域をご入力ください。 ※その他を選択した方は、下記に詳細をご入力ください。
専門領域、認定領域	実施責任者の職名「専門看護師」「認定看護師」を選択した方は、領域をご入力ください。
実施責任者　その他の場合の職名	実施責任者の職名「その他」を選択した方はご入力ください。
連絡先住所　郵便番号 (※)	-
連絡先の都道府県 (※)
連絡先の市区町村・番地 (※)
連絡先の建物名・号室
連絡先TEL (※)	--
内線番号
連絡先FAX	--
連絡先E-mail (※)
連絡先E-mail(再入力) (※)
主催者　名称 (※)
主催者　区分 (※)	病院看護協会訪問看護ステーションその他 ※その他を選択した方は、下記に詳細をご入力ください。
その他の場合の区分	主催者区分「その他」を選択した方はご入力ください。
共催者／後援者
開催会場 (※)
開催形態 (※)	対面オンライン両方
日数／総時間数 (※)	記載例）2日／600分（受付・休憩時間を除く講義・ワークの合計） ※受付・休憩時間は開催時間にカウントしないでください。
参加費 (※)	有料無料 ※有料の場合は、下記に金額をご入力ください。
有料の場合、金額	有料の場合は金額をご入力ください。
資金援助がある場合	資金援助の内容を具体的にご入力ください。記載例）●●事業費
学会Webサイトにおける広報希望の有無 (※)	希望あり希望なし「希望あり」を選択した場合・「開催日」「主催者」「開催会場」の情報は一律掲載します。 ※原則、「締切変更」「募集規模変更」などの随時変更には対応しませんのでご注意ください。
申込先 (※)
参加条件 (※)
URL
予定受講者数 (※)
予定受講者内訳	記載例）看護師●名
ELNEC-J指導者　氏名 (※)	※プログラム運営や企画に携わるELNEC-J指導者『全員』のご氏名・指導者養成プログラム受講年をご記載ください。（例：緩和　花子・2016年、など）
備考

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