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Japanese Society for Palliative Medicine
News Letter No.83
日本緩和医療学会ニューズレター
May 2019  83
巻頭言
オピオイドクライシスを正しく理解する
獨協医科大学医学部麻酔科学講座
山口 重樹

 米国では毎日100人を超える人がオピオイド鎮痛薬(以降、オピオイド)の過量投与で命を落とすなど、オピオイドの不適切使用が社会問題となり、医療に暗い影を落としている。この問題はオピオイドクライシス(米国社会の危機的状況)とよばれ、米国公衆衛生上の非常事態宣言を大統領が発するなど、その問題は深刻さを増す一方である。極端なオピオイド排除論も見られるようになり、「opioid free anesthesia:オピオイドを使用しない麻酔管理」がもてはやされるほどに至っている。しかし、オピオイドは長年使用され続けてきた医療に必須の薬で、適正使用によって多くの患者の身体的な痛みを和らげ、失っていたQOLやADLを改善させる。オピオイドを過度に怯えることで、救える患者も救えなくなってしまう可能性が危惧される。オピオイドクライシスに関するニュースはわが国のメディアでも頻回に取り上げられるようになっており、不適切な理解はオピオイドに対する過度の警戒心を生むだけになってしまいかねない。今、私たちはこのオピオイドクライシスを正しく理解する必要があり、その真実、背景を以下に述べる。
【日米の薬物依存の違い】
 古くから米国ではオピオイドを中心としたダウナー系薬物が乱用に好まれる傾向にあるのに対して、わが国では覚せい剤を中心としたアッパー系薬物が乱用に好まれる傾向にある。この背景には、単に遺伝的要因では説明できず、文化、社会構造、教育システムなどが複雑に絡んでいる。
【痛みの10年宣言とオピオイドの氾濫】
 米国議会は2001年からの10年間を“the Decade of Pain Control and Research(痛みの10年)”とすることを採択したが、この宣言とオピオイドの処方が直結してしまい、痛みの緩和が優先され結果としてオピオイドが安易に処方されてしまった。
【製薬会社の過度の広告戦略】
 多くのオピオイド製剤(オキシコドン製剤、フェンタニル貼付剤、フェンタニル口腔粘膜吸収製剤、アセトアミノフェン配合錠など)が臨床応用されたこと、製薬会社の過大広告による医師の安易な処方が横行してしまったことが、オピオイドの氾濫の要因とされている。
【日米のオピオイド処方の違い】
 日米のオピオイド処方の違いは急性痛への処方の考え方で、米国においては急性痛に処方されたオピオイドがオピオイドクライシスの温床となっている。社会に溢れたオピオイドが単なる鎮痛薬として扱われるようになっている。そのため、米国は日本におけるオピオイドの規制、文化的な考え方について学ぶべきとも言われ始めている。
【痛みの定義と自己投与仮説】
 痛みは「組織の実質性のあるいは潜在性の障害と関連するか、または、そのような障害を表す言葉で表現される不快な感覚・情動体験」と定義されている。薬物依存の自己投与仮設は「困難や苦痛を抱えている場合に、自分でその痛みや苦しみを緩和させるために、その緩和に役立つ物質や行動を繰り返した結果、依存へと進行していく」と説明される。この両者をオピオイドが繋ぎ合わせている。
【米国におけるオピオイドの不適切使用】
 オピオイドの不適切使用は、気分の変調を得る目的から、痛みの緩和を得る目的(他人に処方されたオピオイドの使用、処方目的と異なった痛みの緩和への使用など)へと変貌している。
【孤立の病としてのオピオイド依存】
 オピオイドクライシスが深刻な地域では、ラストベルト(錆びついた工業地帯)、ゼロトレランス(非寛容の教育方式)、ソーシャルアイソレーション(社会的孤立)がオピオイド依存の背景に存在している。
【医療格差としてのオピオイド依存】
 米国では加入している保険によって医療の質が異なり、高齢者および障害者向け公的医療保険制度を受給している患者でのオピオイド処方率が圧倒的に高い。
【代替薬としての非合法オピオイド】
 オピオイドクライシスが深刻になり、当局による処方規制が厳しくなると、多くのオピオイド依存患者がフェンタニルやヘロインといった非合法のオピオイドに移行、過量投与による死者数の増加へと繋がっている。
 これらの特殊な要因の連鎖によって、米国はオピオイドクライシスに陥っている。これらのことを理解できれば、本邦では深刻なオピオイドクライシスに陥る可能性が低いことが容易に理解できる。わが国においては世界一厳しいと言われる医療用オピオイドの管理体制、非合法オピオイドへの厳しい監視体制が存在し、社会におけるオピオイドの氾濫も起きていないし、安易にオピオイドを扱う風潮もみられない。
 今、私たちに重要なことは、オピオイドクライシスの真実や背景を正確に理解し、医療者、患者、国民に適正な情報(“適正に使用されればオピオイドは多くの患者を救う”)を的確に伝え、オピオイドへの不安、恐怖を払拭していくことである。是非、メディアにおける報道での理解にとどまらず、オピオイドクライシスについての正確な情報入手にも努め、正しく理解してほしい。

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